Eficacia y seguridad de la adición de cetuximab a folfiri como tratamiento de primera linea en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico con gen kras no mutado (wild type) e irresecable / Efficacy and safety of the addition of cetuximab to folfiri as a first-line treatment in patients with metastatic colorectal carcinoma with non-mutated (wild type) kras gene and unresectable

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de la adición de cetuximab a FOLFIRI en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal metastásico e irresecable (CCRm) con estudio de KRAS WT (tipo salvaje), sin tratamiento sistémico previo en enfermedad metastásica. Aspectos Generales: El cáncer colorrectal (CCR) se origina en la parte baja del sistema digestivo, incluyendo el colon y el recto. El cáncer puede extenderse produciendo metástasis a lugares adyacentes a la lesión original, a los ganglios y también a otras partes distantes del cuerpo. Globalmente, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuentemente diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres en el mundo (Torres). En el Perú, en el 2012 se estimó que la incidencia de este tipo de cáncer en hombres era de 9% a 16.1% con mortalidad alrededor del 5.8% a 9%; mientras que en mujeres la incidencia estimada fue de alrededor de 7.6% y 13.2%, con una mortalidad entre 5.3% y 6.9%(1,2). Tecnologia Sanitaria de Interés: El cetuximab (Erbitux, Merck Serono) es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea el receptor del factor de crecimiento de la epidermis (EGFR), inhibiendo la proliferación de células que dependen de la activación de EGFR para crecer. Cetuximab está indicado en combinación con quimioterapia en el tratamiento de pacientes con CCRm que expresan EGFR y el tipo salvaje de KRAS (Kirsten rat sarcoma). METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de la adición de cetuximab a FOLFIRI en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal metastásico e irresecable (CCRm) con estudio de KRAS WT no mutado (tipo salvaje), sin tratamiento sistémico previo para enfermedad metastásica. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento de la adición de cetuximab a FOLFIRI como tratamiento de primera línea en pacientes con \r\ncarcinoma colorrectal metastásico irresecable y con estudio negativo de la mutación KRAS. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión. CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) no pueden ser curados, siendo candidatos a tratamiento paliativo con quimioterapia sistémica, como FOLFIRI, XELOX o FOLFOX, los cuales se encuentran disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. No se han encontrado reportes sobre el impacto de adicionar cetuximab a la quimioterapia en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Sin embargo, del estudio CRYSTAL se evidencia que la incidencia general de eventos adversos grado 3 o 4 fue mayor en el grupo cetuximab­FOLFIRI que en el grupo FOLFIRI. el Instituto de Evaluación en Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de cetuximab en combinación con FOLFIRI para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico KRAS WT.

Seguridad y eficacia de cetuximab más irinotecán en comparación a irinotecán como monoterapia para el tratamiento de segunda línea en cáncer colorrectal metastásico con gen kras no mutado (Wild Type) / Safety and efficacy of cetuximab plus irinotecan compared to irinotecan as monotherapy for second line treatment in metastatic colorectal cancer with non-mutated kras gene (Wild Type)

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación del medicamento cetuximab en combinación con irinotecán respecto a su uso en pacientes con cáncer colorrectal metastásico y gen KRAS' no mutado (WT) con progresión a primera línea de quimioterapia basada oxaliplatino. Aspectos Generales: A nivel mundial, en cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más frecuente, representando el 9.4% de todas las incidencias de cáncer en hombres y el 10.1% en mujeres. Aproximadamente el 25% de los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal presentan enfermedad metastásica al momento del diagnóstico y del resto de pacientes, el 25% a 35% desarrollará metástasis en el transcurso de la enfermedad. Tecnología Sanitaria de Interés: Cetuximab: Cetuximab con nombre comercial Erbitux, es un anticuerpo monoclonal recombinante que inhibe la proliferación de células bloqueando los EGFR(15). El EGFR es uno de los cuatro receptores pertenecientes a la familia de proteínas c-erbB de receptores de tirosina quinasa (i.e., c-erb-1, c-erb-2, c-erb-3, c-erb-4). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de cetuximab para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico en pacientes sin mutación el en gen KRAS (KRAS WT) en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATABASE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Asimismo, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de cetuximab como tratamiento para cáncer colorrectal metastásico con KRAS no mutado (WT), en pacientes con progresión a primera línea de quimioterapia basada en fluoropirimidina y oxaliplatino. Se presenta la evidencia disponible en Guías de Práctica Clínica, Evaluación de tecnologías sanitarias, Meta-análisis/Network Meta-análisis y Ensayos clínicos. CONCLUSIONES: -\tEn la actualidad el fármaco irinotecán se encuentra incluido en el petitorio farmacológico de ESSALUD para su uso en el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, lo que incluye su uso como alternativa en pacientes que no hayan recibido previamente regímenes con este fármaco. Así, ESSALUD cuenta con una alternativa para pacientes con cáncer colorrectal metastásico que hayan utilizado previamente regímenes con fluoropirimidina y oxaliplatino. Es por ello que se requiere que la adición de cetuximab a irinotecán suponga un beneficio adicional para dichos pacientes. Sin embargo, hasta la fecha (i.e., Marzo 2016) no se ha encontrado evidencia sólida con relación a la hipótesis que añadir cetuximab a irinotecán, en el contexto de progresión a regímenes con fluoropirimidina y oxaliplatino, ofrezca un beneficio mayor al obtenido con regímenes a base de irinotecán como monodroga. Así, la evidencia disponible al momento no justifica el uso de cetuximab en combinación con irinotecán para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico en pacientes que han progresado a regímenes de quimioterapia a base de fluoropirimidina y / u oxaliplatino; ya que en el petitorio de la Institución ya se cuenta con un tratamiento utilizado para dichos pacientes. -\tPor lo expuesto, el Instituto de evaluación en Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de cetuximab en combinación con irinotecán para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico KRAS WT, en pacientes refractarios a quimioterapia pasada en fluoropirimidina y oxaliplatino.

Informe de evaluación rápida de tecnología sobre seguridad y efectividad de cetuximab para cáncer de colon metastásico / Rapid evaluation report of technology on safety and effectiveness of cetuximab for metastatic colon cancer

A nivel mundial, la incidencia anual de cáncer se estima en 12,7 millones de personas. En la actualidad, el cáncer colorrectal es la tercera neoplasia más frecuente en la población (tras las neoplasias de pulmón y mama), con 1.2 millones de casos nuevos (9.7% del total de los nuevos casos de cáncer). (2) En las Américas, tanto en mujeres como en hombres, el cáncer colorrectal se posiciona también como la tercera causa de incidencia y mortalidad por cáncer, donde cada año se producen más de 245 000 nuevos casos y 112 000 muertes por este tipo de cáncer. De acuerdo a estimaciones, para el año 2030 el número de nuevos casos y muertes por cáncer colorrectal se incrementarán en 70% y 80%, respectivamente, en ambos sexos en las Américas. En el Perú, según el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica durante los años 2006-2011 se reporta al cáncer de colon en el noveno lugar con un 3.3% de los casos, a predominio del sexo femenino, teniendo como tasa de mortalidad ajustada total al 2011 6.0 (6 defunciones por 100 000). Para el resultado Supervivencia Global, un resultado primario de importancia, si bien se reportan diferencias que llegan a ser estadísticamente significativas, como una diferencia de medianas para sobrevida global máxima de 4,3 meses entre el grupo cetuximab y el grupo con FOLFOX-4, no llega a ser una diferencia a considerar importante, considerando los efectos adversos. Se reportan una serie de efectos adversos. Se recomienda no cubrir.(AU)

Cetuximabe em combinação com FOLFIRI ou FOLFOX no tratamento do câncer colorretal metastático KRAS selvagem com metástases hepáticas exclusivas irresecáveis / Cetuximab in combination with FOLFIRI or FOLFOX in the treatment of metastatic KRAS colorectal cancer with unresectable exclusive hepatic metastases

Tecnologia: Medicamento Cetuximabe (Erbitux®). Indicação: Tratamento de conversão de pacientes com câncer colorretal metastático KRAS selvagem com metástases hepáticas exclusivas inicialmente irressecáveis, utilizado em combinação com FOLFIRI ou FOLFOX. Demandante: Merck SA. Contexto: O câncer colorretal, um dos tumores malignos mais comuns, abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. Quando detectado precocemente, antes que ocorra metástase para outros órgãos, na maioria dos casos, é curável. É o terceiro tipo mais frequente entre homens no mundo, e o segundo para o sexo feminino, sendo o quarto tipo de neoplasia mais frequente no Brasil. Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer colorretal desenvolvem metástases hepáticas durante o curso da doença, sendo a extensão da doença hepática o principal determinante de sobrevida. A hepatectomia é o tratamento potencialmente curativo, aumentando consideravelmente a sobrevida a longo prazo, no entanto apenas 10% dos pacientes são candidatos à ressecção cirúrgica. A quimioterapia é utilizada para o tratamento do paciente com câncer colorretal, sendo denominada neoadjuvante, para pacientes com doença ressecável, e terapia de conversão em pacientes cujas metástases hepáticas são inicialmente irressecáveis. Os regimes quimioterápicos de 5-fluorouracil (5-FU) infusional, leucovorine oxaliplatina (FOLFOX) ou irinotecano (FOLFIRI) se mostraram eficazes e com taxas de resposta de aproximadamente 55% em ambos os casos. Recentemente surgiram as terapias alvo, como o cetuximabe. Trata-se de anticorpos monoclonais que são alternativas terapêuticas e tem sido associados à quimioterapia citotóxica, para o tratamento do câncer colorretal. Pergunta (PICO): Os regimes de tratamento de primeira linha de câncer colorretal metastático baseados em cetuximabe mais quimioterapia citotóxica são eficazes e seguros para promover a ressecção de metástases hepáticas com intenção curativa? Evidências científicas: A principal evidência da tecnologia proposta são os estudos OPUS e CRYSTAL, ensaios clínicos randomizados que demonstraram resultados como o aumento da taxa de resposta global, da sobrevida livre de progressão e da taxa de ressecção de metástases, com a adição de cetuximabe à quimioterapia (FOLFOX ou FOLFIRI) em primeira linha de tratamento do câncer colorretal metastático, KRAS selvagem. Os resultados são pouco robustos para comprovação dos benefícios da tecnologia para a indicação pleiteada e não apresentam dados efetivos de cura. Os estudos a presentam grande incidência de eventos adversos em pacientes tratados com o cetuximabe e alta taxa de descontinuação destes. Avaliação econômica: A avaliação econômica enviada pelo demandante apresentou um modelo Markoviano para simular o horizonte temporal da avaliação, e este modelo apresenta algumas deficiências nas validades interna e externa. Um ensaio para cada cenário do pedido de incorporação do cetuximabe foi encaminhado como evidência de eficácia. Na hora de popular o modelo, diversos outros estudos foram utilizados na extração das estimativas aumentando o efeito do tratamento. Dado a perspectiva do SUS, o demandante utiliza os custos diretos na análise e as fontes utilizadas são as recomendadas pelo Ministério da Saúde. Avaliação de Impacto Orçamentário: A análise de impacto orçamentário apresenta-se subestimada, pois foi baseada em valores advindos da avaliação de custo-efetividade encaminhada pelo demandante cujas limitações já foram avaliadas no item anterior, não sendo, portanto, fonte adequada para tomada de decisão quanto ao impacto orçamentário. Discussão: Os resultados apresentados com evidências limitadas sugerem que o benefício obtido com a tecnologia proposta é pouco representativo e não justifica sua incorporação no SUS em combinação com os esquemas FOLFIRI ou FOLFOX no tratamento do câncer colorretal metastático KRAS selvagem com metástases hepáticas exclusivas, conforme solicitado pelo demandante.